Bitte fülle Sie das unten stehende Formular aus und senden Sie es ab.
Sie haben die Kanzlei Dr. Lindner Rechtsanwälte damit beauftragt, für Sie Schmerzensgeld geltend zu machen, da Sie einen Unfall, eine schuldhafte Verletzung, einen ärztlichen Behandlungsfehler oder eine andere körperliche Beeinträchtigung erlitten haben. Um Ihre Ansprüche bestmöglich durchsetzen zu können, möchten wir Sie bitten, möglichst umfassende Informationen über Ihre Beschwerden, Ihre Einschränkungen, Ihre Behandlungsmaßnahmen und Ihre medizinischen Ausgaben zu erhalten.
Bitte beantworten Sie uns daher die nachstehenden Fragen und dokumentieren Sie bitte während Ihres Beschwerde- und Genesungsverlaufs, wie es Ihnen geht und welche Einschränkungen damit für Sie einhergehen.
Sobald wir Ihre Informationen zurück erhalten, können wir das Schmerzensgeld für Sie beziffern. Bitte leiten Sie auch Belege zu Ihrem Gesundheitszustand und Ihren Auslagen an uns weiter. Wir sind Ihnen dankbar, wenn Sie die Belege im gängigen Dateiformat PDF (ggf. auch jpg) an uns übersenden.
Uns ist bewusst dass dies zusätzlichen Aufwand für Sie bedeutet. Unsere Erfahrung zeigt jedoch, dass nur so das bestmögliche Ergebnis für Sie erzielt werden kann. Vielen Dank!
Nachname
Vorname
Adresse
Telefonnummer
E-Mail
Geburtsdatum
Bankverbindung (Kontoinhaber, IBAN, Bank)
Krankenversicherung (Gesellschaft, privat oder gesetzlich)
Zum Verletzungshergang, falls noch nicht mitgeteilt: Was genau ist Ihnen passiert?
Waren Sie zur Untersuchung Ihres Zustandes bereits beim Arzt? JaNein (Falls Nein: Bitte suchen Sie einen Arzt auf, um Ihre Beschwerden untersuchen und dokumentieren zu lassen, und lassen Sie sich im Zweifel krankschreiben.)
Falls Ja: Name des behandelnden Arztes
Hat der Arzt Sie krankgeschrieben? JaNein
Falls Ja: Für wie lange?
Welche Diagnosen wurden gestellt?
Hat der Arzt Medikamente, Physiotherapie/ Massagen oder ähnliches verordnet? JaNein
Falls Ja: Was genau? Wie oft?
Nehmen Sie sonstige Medikamente ein? JaNein
Falls Ja: Welche?
Haben die Medikamente Nebenwirkungen? JaNein
Falls Ja: Welche? (Wichtig: Gehen Sie nochmals zum Arzt, wenn die Beschwerden länger anhalten, und lassen Sie sich nach Abschluss der Behandlung einen Arztbericht ausstellen – die Kosten dafür sind erstattungsfähig.)
Wie wirken sich Ihre Verletzungen auf Ihren Gesamtzustand aus? (Bitte geben Sie Ihre Schmerzen und körperlichen Einschränkungen möglichst genau und mit zeitlicher Zuordnung an, z.B.: "Fünf Tage starker Druckschmerz an der Hüfte, drehen/ bücken unmöglich"; "Schwere nächtliche Schlafstörungen wegen Schmerzen an der Wirbelsäule für die Dauer von 10 Tagen"; "Täglich mehrstündiges Hochlagern des Beines für die Dauer von 3 Wochen"…)
Haben Sie in Ihrem Privatleben Beeinträchtigungen durch die Beschwerden? (Stichwort: "entgangener Freizeitgenuss"/ "eingeschränkte Lebensfreude"/ körperliche Einbußen/ relevante Einschränkungen im Intimleben o.ä.)
Sind Sie durch die Verletzungen in Ihren Hobbys eingeschränkt? JaNein
Falls Ja: Welche Ihrer Hobbys sind betroffen?
Inwiefern sind Sie dabei eingeschränkt?
Müssen/ Mussten Sie für eine gewisse Zeit oder sogar dauerhaft damit aufhören?
Müssen/ Mussten Sie besondere private Planungen absagen? (z.B. ein besonderer geplanter Ausflug, ein besonderes Fest o.ä.)
Haben Sie durch die Verletzungen Probleme bei der Haushaltsführung? JaNein
Können Sie noch alles machen oder muss ein anderer Ihre Aufgaben im Haushalt übernehmen? (Bei deutlichen und längerfristigen Einschränkungen prüfen wir für Sie die Geltendmachung eines Haushaltsführungsschadens.)
Welche sonstigen, z.B. auch beruflichen Beeinträchtigungen haben Sie durch die Beschwerden? (z.B. Konzentrationsschwierigkeiten, Schmerzen beim Stehen/ Sitzen o.ä.)
Hat der Vorfall bei Ihnen (dauerhafte) Ängste oder psychische Beschwerden ausgelöst?
Haben Sie relevante Vorerkrankungen, die durch den Vorfall verschlimmert wurden oder dafür eine Bedeutung haben?
Gibt es etwas im Zusammenhang mit dem Unfall/ Vorfall, das Sie besonders hervorheben wollen? (z.B. etwas besonders Schlimmes, Anstrengendes)
Hatten Sie Auslagen für Medikamente/ Zuzahlungen oder ähnliches, die nicht von der Krankenversicherung oder der Beihilfe erstattet werden? JaNein
Falls Ja: Bitte kurz beschreiben (Belege bitte als Anhang beifügen)
Hatten Sie oder ein Angehöriger Fahrtkosten im Zusammenhang mit Ihrer notwendigen Heilbehandlung (Fahrten zum Arzt, zur Physiotherapie o.ä.)? JaNein
Falls Ja: Bitte mit Datum und Fahrstrecke dokumentieren
Im Falle des Verkehrsunfalls: War der Unfall ein Wegeunfall? (Waren Sie auf dem Arbeitsweg, Heimweg oder im Auftrag des Arbeitgebers unterwegs?) JaNein
Falls Ja: Welche Berufsgenossenschaft ist für Sie zuständig?
Bitte laden Sie hier Arztberichte, Diagnosen, Krankschreibungen, Rechnungen/ Belege oder sonstige Dokumente hoch (max. 8 Dateien, je max. 10 MB, bevorzugt im PDF-Format, ggf. auch jpg).
Anhang 1
Anhang 2
Anhang 3
Anhang 4
Anhang 5
Anhang 6
Anhang 7
Anhang 8
Sicherheitsfrage: Wie viel ist 8 + Zwei?
