Bitte fülle Sie das unten stehende Formular aus und senden Sie es ab.
Geschätzte Mandantinnen und Mandanten,
mit dem Ausfüllen unseres Unfallfragebogens tragen Sie zur schnellen Bearbeitung Ihres Falles bei und helfen uns, Rückfragen zu vermeiden. Wir dürfen Sie daher um Ihre Mitwirkung bitten und sind Ihnen dankbar, wenn Sie den Fragebogen möglichst vollständig ausfüllen.
Sollten Sie Fragen haben, dann wenden Sie sich gerne an uns.
Ihre Kanzlei Dr. Lindner Rechtsanwälte
Bitte beachten Sie: Die Ansprüche aus dem Verkehrsunfall müssen von demjenigen gestellt werden, der wirtschaftlich davon betroffen ist. Dies ist der Eigentümer des Fahrrades oder der weiteren beschädigten Gegenstände.
Sollte in Ihrem Fall eine andere Person der Eigentümer sein, z.B. der Ehepartner, ein Verwandter o.ä., dann teilen Sie uns dies für den Fortgang des Mandatsverhältnisses unbedingt mit und geben Sie hier die Daten des Eigentümers an. Der Eigentümer erhält auch unsere Vollmacht und wird unser Mandant.
Sollte es sich bei Ihrem Fahrrad um ein Leasingfahrrad handeln, machen Sie hier bitte Ihre Angaben als Leasingnehmer und beantworten zusätzlich die untenstehenden Fragen zum Leasingvertrag. In diesem Fall ist der Leasingnehmer unser Mandant.
Im Falle anderer Besonderheiten zum Fahrrad, z.B. Dienstfahrrad, informieren Sie uns bitte im Feld "Weitere Angaben" unten.
Nachname
Vorname
Anschrift
Telefonnummer
Geburtsdatum
E-Mail-Adresse
Beruf
Kontoinhaber
IBAN
Bank
BIC
Marke/ Fahrradtyp
Wann wurde das Fahrrad gekauft? (wenn möglich bitte Kaufnachweis als Anhang beifügen)
Wert des Fahrrades bei der Anschaffung (in EUR)
Handelt es sich um ein Leasingfahrrad oder liegt ein sonstiges besonderes Nutzungsmodell vor? JaNein
Falls Ja: Vertragsdaten Ihres Leasingvertrages (Leasinggesellschaft/ Vertragsnummer) (Bitte informieren Sie außerdem die Leasinggesellschaft über den Unfall und holen Sie sich ggf. eine Reparaturfreigabe ein.)
Geschätzte Schadenshöhe (in EUR, sofern bekannt. Bitte legen Sie einen Kostenvoranschlag oder – falls bereits repariert – die Rechnung als Anhang bei. Bitte dokumentieren Sie die Schäden zusätzlich mit Fotos.)
Besteht eine Rechtsschutzversicherung des Eigentümers oder Fahrers? JaNein (Ggf. gewährt Ihnen auch die Rechtsschutzversicherung einer im Haushalt lebenden Person Deckung, z.B. im Eltern-Kind-Verhältnis oder unter Lebensgefährten)
Name der Versicherung
Versicherungsscheinnummer
Wer ist Versicherungsnehmer? EigentümerHalterFahrerEin Dritter
War der Unfallgegner mit einem Kfz unterwegs? JaNein (Falls Nein, weiter im nächsten Abschnitt.)
Fahrradunfall mit Beteiligung eines Kfz (Auto/ Motorrad):
Hersteller
Typ
Kennzeichen
Halter laut Fahrzeugschein – Nachname
Halter – Vorname
Halter – Anschrift
Fahrer – Nachname
Fahrer – Vorname
Fahrer – Anschrift
Gegnerische Haftpflichtversicherung – Name (falls bekannt)
Versicherungsscheinnummer/ Schadennummer
Trifft das auf Ihren Unfall zu? JaNein
Name des Verantwortlichen
Weitere Kontaktdaten
Haftpflichtversicherung des Verantwortlichen
Wann hat sich der Unfall ereignet? (Datum/ Uhrzeit)
Wo hat sich der Unfall ereignet? (Bitte nennen Sie den Ort, die Straße, die Beschreibung der Örtlichkeiten, Ihre Fahrtrichtung und sonstige Besonderheiten.)
Wie hat sich der Unfall ereignet? (Bitte schildern Sie den Unfallhergang, gerne auch mit Hilfe einer Skizze als Anhang.)
Wird eine eigene Mitschuld am Unfall vermutet? / War davon am Unfallort die Rede? JaNein
Haben Sie Fotos von der Unfallstelle, den beteiligten Fahrzeugen und den entstandenen Schäden angefertigt? JaNein (Bitte fügen Sie diese unten als Anhang bei.)
Polizeiliche Unfallaufnahme erfolgt? JaNein
Dienststelle
Polizeiliches Aktenzeichen (falls bekannt)
Etwaige Zeugen des Unfalls (Name, Anschrift, Telefonnummer/ E-Mail) (Bei mehreren Zeugen bitte alle Zeugen mit ihren Daten auflisten.)
Etwaige weitere Unfallbeteiligte (Namen, Adressen, Kennzeichen) oder weitere Informationen
Sonstige Schäden (z.B. Kleidung, Brille, Laptop o.ä.) (Bitte möglichst genaue Angaben: Marke, Typ, Anschaffungsjahr, Preis. Belege/Fotos bitte als Anhang beifügen.)
Haben Sie außerdem einen Personenschaden erlitten? JaNein (Sie erhalten in diesem Fall von uns einen gesonderten Fragebogen zu Ihren gesundheitlichen Beeinträchtigungen.)
Bitte laden Sie hier Fotos, Kaufnachweise, Kostenvoranschläge, Rechnungen, Belege oder sonstige Dokumente hoch (max. 8 Dateien, je max. 10 MB, bevorzugt im PDF-Format).
Anhang 1
Anhang 2
Anhang 3
Anhang 4
Anhang 5
Anhang 6
Anhang 7
Anhang 8
Sicherheitsfrage: Wie viel ist 8 + Zwei?
